Fiche d'aide au repérage des risques - Mon bilan prévention 18-25 ansVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Date du rendez-vousNomPrénomNomAge du patientGenreHommeFemmeNe souhaite pas répondreActivité actuelleAntécédents médicaux / d'hospitalisationOuiNonSi OUI lesquels ?Nombre d'enfant(s)Le patient est dans une situation de :EtudiantEn emploiEn recherche d'emploiRôle aidantVit chez ses parentsVit seulSi le patient suit un traitement, lequel ?TraitementMédicament ou association contre-indiquéePolymédicationContraceptionHormonalPar stériletPar méthode barrièreRôle aidantAutreLaquelle ? dispose suivi t'il Le patient dispose t'il d'un suivi ophtalmologique ?OuiNonLe patient dispose t'il d'un suivi dentaireOuiNonLe patient dispose t'il d'un suivi gynécologiqueOuiNonAlimentation trop :GrasseSucréeSaléeConsommation de fruits et légumes insuffisanteAutreLaquelle ?Violences physiques, sexuelles ou psychiquesHarcèlement, discriminationViolences en cours ou passéesAutre(s)Laquelle ?Pratiques addictives et usages à risqueTabac, vapotageAlcoolBinge DrinkingCannabisProtoxyde d'azote / gaz hilarantSanté et environnementHabitat non aéré, moisissures, acariensExposition à des polluants/produits chimiques dans un cadre professionnelExposition au bruitCommentaires du professionnel de santéDécision partagée12 Une fois le questionnaire rempli, veuillez faire « IMPRIMER » dans le menu de votre navigateur et choisissez « ENREGISTRER EN PDF »
