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L’Histoire numérique accélère, pourrait-elle faire se crasher la médecine libérale ?

Nous assistons plus ou moins consentants au développement mal maîtrisé des outils numériques dans notre quotidien. Personne ne pensait jusqu’à récemment que l’art de conduire une automobile pourrait être automatisé. Et pourtant… Alors va-t-on numériser l’art médical ? Qu’on le veuille ou non, la réponse est oui.

Dans les dix ans, la pratique médicale aura bien changé. Nous faisons ici le pari que nous pourrions en tirer un grand bénéfice, sous réserve de déjouer les pièges de ce qui pourrait aussi devenir un miroir aux alouettes

En investissant la santé, les nouvelles technologies initient des changements radicaux :

Si la médecine ne rate pas son rendez-vous avec la technologie numérique, voici ce que l’on pourrait espérer :

• le dossier patient ne devrait plus être séquestré, de façon parcellaire, chez chaque professionnel ou dans les établissements où séjourne le patient.

•  la mise en réseau des données patients devrait rationaliser et optimiser l’usage des données de santé disponibles (logiciels de coordination, gestion des parcours, réintégration des spécialités dans un ensemble, messageries sécurisées, Dossier médical partagé).

• le difficile exercice d’une médecine basée sur les preuves va connaître un nouvel essor grâce à l' »intelligence » artificielle (interrogation des bases de données, systèmes experts d’aides au diagnostic et aides au traitement).

• la diffusion de référentiels sécurisés doit permettre une délégation des taches les plus élémentaires (Infirmiers de Pratique Avancée, assistants médicaux, disposants de référentiels/bases de données de bonne pratique), en libérant, là encore, du temps médical pour prendre en charge les cas plus complexes.

Ces transformations devraient permettre, pour la première fois, des gains qualitatifs en matière de sécurité, de performance, et surtout de productivité. Jusqu’à présent, une activité non mécanisable ne pouvait accroître son « rendement ». Nous pourrions assister enfin à un saut d’efficience dans l’art médical, un même médecin pouvant bientôt prendre en charge correctement nettement plus de patients sur une même durée de travail, ou travailler moins ! Une activité recentrée exclusivement sur l’essence de notre art, le diagnostic, le conseil, le traitement, que rêver de mieux ?

Et pourtant, l’inquiétude et même la colère sont chaque jour plus palpables chez les professionnels : il y a à cela des raisons culturelles bien sûr, mais aussi une lourde responsabilité des pouvoirs publics.

Le contexte dans lequel apparaissent ces mutations est en pleine évolution :

• personne ne nie qu’une nouvelle vision de l’exercice professionnel est apparue. La réduction du temps de travail est un phénomène sociétal, auquel les médecins n’échappent pas. L’exercice en groupe est de plus en plus vécu comme bénéfique. L’exercice en zones difficiles (quartiers) ou excentrées (rurales) n’attire plus.

• le consumérisme de la société nous impacte aussi. On observe, comme dans d’autres domaines, une banalisation de l’acte médical, un besoin de réponse immédiate, une utilisation notamment par les jeunes de technologies nouvelles (smart phones), évolutions que nous devons prendre en compte.

Or, l’enseignement de la médecine n’a pas varié depuis 50 ans, et il n’est pas certain que la profession soit en capacité de mobiliser des ressources internes pour s’adapter. Il est ainsi très surprenant que les médecins en formation apprennent ou réapprennent la physique élémentaire afin de maitriser le fonctionnement de la Résonance Magnétique Nucléaire, mais il n’y a aucun enseignement concernant la maitrise des outils numériques, les nouvelles formes d’approche thérapeutique ou diagnostique qu’ils imposent ! AUCUN. Alors que ce sera leur principal outil de travail, la plupart des jeunes médecins n’ont aucune idée de ce que signifie « données structurées », « open source », « encodage » etc … alors que tous, sans exception auront à travailler avec ces technologies, et l’intelligence artificielle est majoritairement perçue comme un danger, sinon un rival.

Ils devront donc, comme les générations précédentes, les subir, sauf à être « geek », et il y en a, fort heureusement.

Une transition brouillonne.

A ce jour, la « révolution numérique en Santé » est davantage un foisonnement anarchique de solutions, que l’Etat ne régule quasiment pas, qu’un nouvel écosystème.

Malgré des efforts désordonnés (nombreux appels à projets, dotés de fonds significatifs), les résultats restent très en dessous des espérances et ne créent pas vraiment d’élan de la part des professionnels, qui y voient une désorganisation de leur travail, un risque de déshumanisation des soins, un détournement de la technologie vers une surveillance accrue au détriment de la qualité.

(Territoires de santé numériques, Services numériques d’aide à la coordination, télémédecine avant l’accord conventionnel, sans parler des plans hôpital numérique, etc.).

On perçoit bien que ni les outils, ni les structures, ni les acteurs, ne sont à la hauteur des enjeux, et c’est le fait d’une politique de santé très négligente du futur, car quasi exclusivement menée dans une logique comptable.

C’est aussi bien le public que le libéral qui ont été lâchés.

Les hôpitaux ont développé des multitudes d’outils de performances très inégales, ne répondant bien souvent plus aux normes, ne s’interfaçant pas, au point que les services d’un même établissement peuvent avoir des outils différents, incapables de communiquer.

En ville, même problème avec des myriades de développeurs et de logiciels métiers plus ou moins pertinents. Sur le tard, des labellisations ont été exigées, mais l’offre reste toujours très large, le secteur économique est verrouillé par des contrats commerciaux qui ligotent les utilisateurs au développeur.

Bien sûr l’élaboration de normes à respecter par les éditeurs de logiciels de médecine de ville permettrait une intégration aisée des données, mais ce n’est toujours pas à l’ordre du jour.

Le développement actuel des usages reste donc très inégal selon les professions et les domaines.

Ces nouveaux outils investissent pour le moment principalement des fonctions de secrétariat :

– des logiciels patients de plus en plus perfectionnés,

– la prise de rendez-vous directe par les patients,

– le partage d’agendas (plages disponibles pour les confrères),

– la messagerie sécurisée, pour des échanges de données et d’informations répondant aux normes de confidentialité,

– la coordination des soins,

– l’accès pour les patients à leurs propres données (dossier hospitalier, dossier médical partagé).

Mais ils se développent aussi dans le cœur du métier :

– téléconsultation et expertise,

– télésurveillance,

– échanges de données patient et d’avis entre professionnels, (exercice de groupe, communautés territoriales, maisons de santé, liaisons hôpital ó-ville ómédico-social, réseaux sociaux professionnels).

Notons enfin que l’Assurance maladie française a développé la plus riche base de données en santé au monde, le SNIIRAM, outil dont l’exploitation très complexe devrait nettement se développer à l’avenir. Cette base de données est l’exact reflet de la médecine hospitalière et de ville mais n’impacte pas directement l’exercice quotidien de celle-ci.

Reste la question du DMP…

Inscrit dans la loi de 2004, l’Etat a dépensé plusieurs centaines de millions d’euros, pour finalement le transférer à la CNAM, qui l’a fait en 2 ans pour 10 fois moins. Mais la rédaction de la fiche de synthèse, élément clé pour l’opérabilité, n’est pas financée, de même que l’interopérabilité aisée et directe avec les logiciels patients. Il s’agit davantage pour l’instant d’une boite de réception de documents qui s’empilent, et ne permet pas de sélectionner aisément les éléments nécessaires à une prise en charge optimale. Sans parler des problèmes de connexion, de bugs, d’une ergonomie peu fluide.

L’avenir de cet élément des systèmes d’information qui se veut central est donc pour le moins incertain.

Cependant des blocages à la généralisation des usages persistent :

Culturellement, une partie du monde médical est mal préparée au partage des données et à l’utilisation en routine de systèmes d’information complexes. Il suffit de constater que deux ans après la loi de janvier 2016 qui obligeait les praticiens hospitaliers à adresser au médecin traitant une lettre de liaison dès la sortie du patient, de nombreux établissements en Paca ne le font toujours pas.

Les protocoles de communication d’un système d’information à un autre (type CDA R2 par exemple) sont loin d’être généralisés.

Enfin, les questions de financement de ces évolutions ne sont pas satisfaisantes. La santé est un domaine régalien de l’Etat, géré par un secteur public et par un secteur libéral. Il ne serait pas anormal que les coûts de développement des outils du secteur privé, lucratif ou non, soient pris en charge au même titre que le sont les systèmes d’information des établissements publics. Les aides ou indemnités de l’assurance maladie ne sont en rien à la hauteur des besoins.

C’est ainsi que depuis des décennies, le développement des outils informatiques s’est fait de façon très anarchique, et a abouti à la constitution de puissants lobbies de développeurs sur lequel ni les professionnels-clients, ni les pouvoirs publics n’ont de poids.

Au final, devons-nous avoir peur de cette évolution ?

Certes des dangers sont à surveiller :

Nous pourrions assister à une forme d’ »ubérisation » de notre profession notamment par la téléconsultation.  Ce n’est pas impensable, la profession doit veiller à ce que la déontologie et les principes de la médecine libérale française soit respectés. Même si l’organisation qui les relie change, il doit toujours y avoir un médecin et un patient, un médecin traitant et un parcours coordonné, et un remboursement des patients par l’assurance maladie obligatoire.

Une concurrence exacerbée et dérégulée pourrait voir le jour entre les très nombreuses offres qui se créent en ce moment, générant un processus de marchandisation de l’exercice.

L’utilisation des données collectées doit être très strictement encadrée et surveillée, c’est ce qui est fait par la CNIL et le RGPD européen. De même que la sécurité de leurs stockage et transmission.

La fiabilité des systèmes experts et bases de données devra être très rigoureusement évaluée, ce pourrait être le rôle de la HAS.

Une dépendance du médecin libéral envers des organismes lucratifs, des assurances complémentaires, voire même un jour des établissements, influant sur sa liberté de décision ne devra en aucun cas être tolérée, comme le précise le code de déontologie.

– Ces évolutions des pratiques seront plus ou moins souhaitées par les médecins, elles ne devront jamais être imposées par qui que ce soit.

– Enfin, le sujet de l’identito-vigilance est loin d’être réglé, l’usage du NIR (numéro d’identification au répertoire) n’étant pas encore généralisé. C’est un point clé pour les échanges de données.

Mais le virage vers la numérisation est rapide et inéluctable, il va profondément transformer à terme les modalités de l’exercice. On ne peut le refuser, mais on peut, et on doit, se l’approprier pour en maîtriser le processus.

Il permettra d’aider fortement à redonner à la médecine du premier recours la place qui doit lui revenir, celle de pivot dans l’organisation des prises en charge des patients.

 

En investissant la santé, les nouvelles technologies initient des changements radicaux :

Dans une dynamique mal identifiée où l’offre crée la demande à moins que ce ne soit l’inverse, les développements technologiques modifient notablement la relation patient-médecin

1/ patients mieux informés :

Bien que les sources d’information soient de qualités très inégales, l’information est là, suscitant questionnements et inquiétudes. Alors que certains praticiens le vivent comme une remise en question de leur savoir, il s’agit d’une demande de « partage ». Mais si ce mouvement, voulu et salué par les associations de patients, pousse en effet à modifier les modes de prise en charge, il se fait dans le désordre le plus complet.

L’information diffusée est souvent difficilement compréhensible pour des « profanes » et les conclusions interprétées de façon fantaisiste. Les rédacteurs ont rarement les qualifications requises pour analyser un article scientifique et privilégient le buzz à la rigueur, créant de véritables « mouvements de foule » au cours desquels les médecins sont sur-sollicités, alors même qu’ils peinent à faire face à l’activité « normale » des cabinets.

Nous connaissons tous les consultations motivées par la lecture d’un article, le patient arrivant avec une multitude de questions, ou pire des certitudes qu’il faudra détricoter au prix d’un effort pédagogique chronophage et bien souvent peu fructueux.

Cette science du public acquise au fil de navigations sur la toile, sans bases fondamentales, est le plus souvent fragmentaire et même erronée, si bien que c’est la « croyance » qui s’installe plutôt qu’une connaissance utile et performante.

C’est un effet collatéral des technologies modernes, mais il faut bien s’en accommoder.

2/L’immédiateté

C’est un autre aspect qui pèse lourd dans les comportements : internet, les smartphones, permettent de satisfaire immédiatement tout besoin : renseignements, achat, inscriptions, réservations, transactions, tous ces petits actes qui remplissaient et organisaient le quotidien sont radicalement transformés et on s’habitue à l’immédiateté de la consommation.

Le soin n’y échappe évidemment pas et les téléconsultations répondent surtout à cet impératif là. Les industriels, les acteurs financiers ont bien compris qu’il s’agissait là de l’ouverture d’un immense marché. La chute de la démographie médicale, les « déserts médicaux » sont une occasion inespérée de propulser cette activité sur le devant de la scène, en la présentant comme LA solution à cette inadéquation de l’offre et de la demande en matière de santé.

Alors que les médecins sont débordés dans leur cabinet par des demandes de consultations de toutes sortes, et que « l’aigu » reste un motif majeur de recours au médecin, les pouvoirs publics s’adressent à nouveau à la profession sous forme d’injonctions multiples et parfois paradoxales : équipez-vous, organisez-vous, faites de la télé-machin, faites de la prévention, arrêtez de prescrire des arrêts de travail, formez-vous, déchargez les urgences, déléguez votre travail.

Injonctions répétées, largement médiatisées, mais qui ne sont assorties que de moyens très insuffisants, pas toujours adaptés à la demande des professionnels, aussi bien en termes de financement que d’accompagnement et qui, finalement, font assez mal passer le message, pourtant légitime, de la nécessité d’évolution.

Enfin, il semble tout aussi imprudent et contre performant, de « ringardiser » l’exercice isolé au profit de larges communautés, jeunes, high -tech et interconnectées, car ces professionnels « isolés » sont bien souvent le seul recours d’une population elle aussi isolée et qui souffre, plus que de la peur du futur, d’un abandon au présent.

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