La Convention 2011 points par points : lecture simplifiée
Plusieurs événements majeurs marqueront la vie professionnelle des médecins libéraux pendant les prochaines années, et ceci dès cette fin d’année 2011 / début d’année 2012. J’ai retenu 3 sujets dont les 2 premiers seront traités ci-dessous :
1 – La nouvelle convention 2011 qui sera suivie de plusieurs avenants :
• Avenants dont nous aurons l’occasion de reparler au fur et à mesure de leur finalisation (au minimum : fin 2011 mais surtout durant l’année 2012).
2 – La P4P , nouveauté de la convention 2011 :
• Cette P4P (devant remplacer le CAPI) ne concernerait plus seulement les généralistes …mais s’étendrait, au fur et à mesure des avenants, à plusieurs spécialités (cardiologues, endocrinologues, pédiatres, gastro-entérologues, …. puis aux autres spécialités.)
3 – La montée en charge des ARS, et plus particulièrement de l’ARS PACA
dans le domaine de la réorganisation du mode de distribution des soins (discussions en cours…)
• PDS des généralistes libéraux par le biais des CODAMUPS,
• PDS en établissements : Reformatage /réorganisation /mutualisation des astreintes et gardes entre les différents secteurs hospitaliers et cliniques publiques/privés
La nouvelle convention 2011
La nouvelle convention 2011 a été signée par les 3 syndicats CSMF, SML et MG-France le 26 juillet 2011, publié au JO le 25/09/2011, et entrée en vigueur le 26/09/2011.
On y notera plusieurs nouveautés :
1- L’introduction du paiement à la performance(P4P) :
Il s’agit d’un choix conventionnel individuel tacite qui permet de faire évoluer la rémunération du médecin en permettant de rémunérer la qualité médicale.
Les médecins qui ne souhaitent pas en bénéficier peuvent le notifier à la caisse à tout moment.
Les médecins choisissent librement parmi les 4 types d’indicateurs celui ou ceux qui les intéressent. Chacun de ces objectifs correspond à un total de points et chaque point correspond à un montant de 7 euros.
La rémunération correspondra au nombre de points totalisés sur le ou les indicateurs retenus et sera payée à la fin de l’année.
Naturellement, le paiement à l’acte reste prépondérant.
2- La CCAM clinique
La convention comporte l’engagement de créer une CCAM clinique au 31 décembre 2012 afin de permettre une nouvelle hiérarchisation des consultations, non plus en fonction de celui qui l’effectue, mais de la nature (durée, complexité) de la consultation.
3- Le secteur optionnel
Le secteur optionnel est une des priorités de la convention 2011. Il concerne, dans une 1ère étape, les spécialités du bloc opératoire (chirurgie, anesthésie, obstétrique) des secteurs 2 et secteurs 1 titrés (anciens chefs de clinique,…)
4- La reconnaissance de la PDS en établissement
La Permanence des soins est enfin reconnue pour tous les spécialistes qui y participent. Cela signifie la fin des gardes bénévoles.
La convention ouvre la voie à la mutualisation de la PDS entre établissements (publics et privés) par secteur d’activité.
5- La sécurisation des honoraires médicaux :
-La dispense d’avance de frais est développée en direction des patients à faible revenu (CMU et ACS), dans le cadre de la PDS et pour les soins les plus coûteux.
-Pour la première fois, les caisses garantissent le paiement des médecins, quelle que soit la situation du patient au regard du parcours de soins, lorsqu’ils appliquent le tiers payant, y compris dans le cadre de la PDS.
-La carte vitale des patients bénéficiant du tiers payant social devra en porter la mention
6- Des mesures incitatives pour les zones sous-médicalisées
Un dispositif d’aides incitatives est mis en œuvre avec la création de 2 options nouvelles ouvertes à tous les médecins (généralistes et spécialistes) de secteur 1, à ceux du secteur 2 ayant choisi l’option de coordination et ceux en secteur 2 acceptant d’appliquer des tarifs opposables dans les zones sous dotées
• L’option démographie pour les médecins exerçant en groupe ou isolés en pôle de santé :
- Aides à l’investissement de 5 000 €/an (2 500 €/an pôles de santé)
- Bonus de 20% actes plafonné à 20 000 €/an (10 000 €/an pôles de santé)
- Développement des zones éligibles (1 500 à 3 700) en raison de modification de zonage
• L’option santé-solidarité pour encourager les médecins à prêter main forte 25 jours par an au minimum dans les zones sous dotées avec un bonus de 10% sur actes plafonné à 20 000 €/an, des indemnités de déplacement et la possibilité de se faire remplacer à son cabinet.
Si l’on regarde plus attentivement ces avancées conventionnelles, plusieurs points conventionnels importants se détachent :
• Le paiement à la performance
Ce paragraphe sera détaillé dans le 2eme points ci-dessous. Mais d’ores et déjà nous pouvons dire que :
Il s’agit d’un choix conventionnel individuel tacite qui permet de faire évoluer la rémunération du médecin en permettant de rémunérer la qualité médicale.
Le déploiement se déroulera en deux temps :
• Dans un premier, il concerne les médecins traitants (rémunération maximale jusqu’à 9 100 € ou 800 patients), avec un volet “organisation du cabinet” (1 750 €) qui s’adresse dès maintenant à toutes les spécialités.
• A partir du 31 décembre 2011, l’ensemble du dispositif sera adapté, par avenant, afin de s’étendre dans une première étape aux cardiologues, endocrinologues, pédiatres et gastro-entérologues, puis par la suite aux autres spécialités.
Chacun de ces objectifs correspond à un total de points et chaque point correspond à un montant de 7 euros.
La rémunération correspondra au nombre de points totalisés sur le ou les indicateurs retenus et sera payée à la fin de l’année.
La base de la rémunération est basée sur une patientèle de 800 patients.
• Les avancées tarifaires ciblées :
L’assouplissement du C2 consultant est étendu à toutes les spécialités (CS de synthèse après un C2).
L’option de coordination est améliorée (le plafond de dépassement pour les actes techniques est relevé de 15% à 20%).
A) Des mesures sont mises en œuvre pour revaloriser les médecins généralistes :
- La possibilité de cumul de l’acte technique avec certaines consultations (Frottis cervico-vaginal, biopsie cutanée)
- La création d’une visite longue cotée 2V+MD= 56 € (+ IK) et d’une consultation approfondie pour les patients atteints de maladies neurodégénératives de type Alzheimer (600 000 patients)
- La rémunération forfaitaire annuelle du médecin traitant de 1C lors de l’adhésion du patient diabétique au programme Sophia, 1C lors du renouvellement annuel et de 1C pour l’évaluation. Ce programme sera étendu à d’autres pathologies (BPCO, cardiovasculaire).
- Les visites à domicile : l’abattement kilométrique pour les IK en plaine est ramené à 4 kms au lieu de 12 kms, les visites en nuit profonde sont majorées de 4,50 €.
- La reconnaissance de vos interventions en EHPAD par :
- La création d’une visite longue cotée 2V+ frais déplacement pour les patients atteints de maladies neurodégénératives de type Alzheimer (600 000 patients) (domicile et EHPAD)
- La création d’une nomenclature des visites en EHPAD
B) Des mesures sont mises en œuvre pour revaloriser les spécialités cliniques :
- Généralistes : Possibilité de cumul de l’acte technique avec certaines consultations (Frottis cervico-vaginal, biopsie cutanée)
- Endocrinologues : la majoration MCE est étendue à la prise en charge initiale des patients insulino-traités (+ 10 €)
- Psychiatres : Revalorisation du CNPSY de 2,70 €, création d’une consultation familiale de psychiatrie (47 €) pour tous les enfants et d’une consultation urgente de psychiatrie (1,5 CNPSY) à la demande du médecin traitant (délai de 48 h)
- Dermatologues : création d’une consultation spécifique de dépistage (2 C), cumul possible de la biopsie avec la consultation, revalorisation de 5 € du Forfait de sécurité dermatologique qui est étendu aux lésions sous-cutanées et aux kystes.
- Gynécologues : cumul du frottis cervico-vaginal avec la consultation
- Pédiatrie : majoration de 7 € des consultations obligatoires des 9ème et 24ème mois, création d’une consultation spécifique majorée avant le 28ème jour (38 €), extension de la majoration de 3 € aux enfants 2 à 6 ans.
- Thermalistes : revalorisation de 6 € du forfait thermal
- Néphrologues : Création d’un acte forfaitaire pour le suivi des dialyses à domicile
C) Les mesures mises en œuvre pour préserver les spécialités techniques via la tarification des actes (CCAM technique) :
- Inscription au tarif cible de tous les nouveaux actes hiérarchisés d’ici le 31 décembre 2011.
- La remise à plat de la méthodologie de définition des tarifs de la CCAM technique sans actes dits perdants. Ces derniers sont sécurisés.
- Extension du champ d’application des forfaits modulables (coefficients J et K) à d’autres actes à compter de 2013.
- Des mesures spécifiques pour plusieurs spécialités dont les rééducateurs fonctionnels, les anapaths…
• La CCAM clinique
La convention comporte l’engagement de créer une CCAM clinique avant le 31 décembre 2012 afin de permettre une nouvelle hiérarchisation des consultations, non plus en fonction de celui qui l’effectue, mais de la nature (durée, complexité) de la consultation. Pour ce faire, la convention prévoit la création de plusieurs consultations longues à haute valeur ajoutée :
- Cumul actes techniques et consultation (FCV + biopsies cutanées)
- Consultation spécialisée d’urgence à la demande du médecin traitant (psychiatres)
- Consultation spécifique sortie de maternité (pédiatres)
- Visites longues (VL) pour maladies neuro dégénératives = 2 V (+ MD)= 56 €
- Consultation spécifique de dépistage des cancers (dermatologues)
- Extension du forfait de sécurité dermatologique (chirurgie au cabinet)
- Modificateur spécifique en nuit profonde pour actes thérapeutiques sous anesthésie
- Avis ponctuel de consultant (C2) : assouplissement généralisé (Cs de synthèse après C2) et étendu à toutes les spécialités y compris la médecine générale
L’objectif est et restera celui de mettre en place rapidement à partir des consultations longues plusieurs niveaux de consultations cotés CM (consultation médicale) : CM1, CM2, CM3… communes à toutes les spécialités, dont la médecine générale.
• Le secteur optionnel :
Le secteur optionnel est une des priorités de la convention 2011. Il concerne, dans une 1ère étape, les spécialités du bloc opératoire (chirurgie, anesthésie, obstétrique) des secteurs 2 et secteurs 1 titrés (anciens chefs de clinique,…).
Il offre la possibilité de percevoir des dépassements limités cotés DM (dépassement maîtrisé) mais remboursés par les régimes complémentaires en échange d’une prise en charge par les caisses d’une fraction des cotisations sociales correspondant aux honoraires opposables.
Le plafond de dépassement autorisé est fixé à 50 % (acte de base + coef. K), soit en fait + 62,5%.
Les praticiens s’engagent à réaliser 30% de leurs honoraires au tarif opposable
Après bilan dans 3 ans, le secteur optionnel est destiné à être ouvert progressivement à tous les médecins en secteur1 comme en secteur 2.
• Les espaces de liberté :
- L’amélioration de l’option de coordination : relèvement du plafond de dépassement pour les actes techniques de 15 à 20%
- Le secteur 2 reste en l’état et le secteur optionnel est enfin acté.
• Les actes techniques :
- L’assouplissement du C2 consultant est étendu à toutes les spécialités (CS de synthèse après un C2) :- L’option de coordination est améliorée (le plafond de dépassement pour les actes techniques est relevé de 15% à 20%)
- Tarification des actes (CCAM technique) :
- Inscription au tarif cible de tous les nouveaux actes hiérarchisés d’ici le 31 décembre 2011
- La remise à plat de la méthodologie de définition des tarifs de la CCAM technique sans actes dits perdants. Ces derniers sont sécurisés.
- Extension du champ d’application des forfaits modulables (coefficients J et K) à d’autres actes à compter de 2013.
- Des mesures spécifiques pour plusieurs spécialités dont les rééducateurs fonctionnels, les anapaths…, feront l’objet d’avenants.
• Les avantages conventionnels :
-Pour les médecins en secteur 1, en secteur 2 adhérents à l’option de coordination et au secteur optionnel, les caisses participent au financement des cotisations assises sur la totalité des honoraires, y compris en EHPAD, en HAD et en PDS.
- Les caisses confirment leur prise en charge aux 2/3 des cotisations ASV des médecins de secteur 1 et en secteur 2 avec option de coordination à la fois pour les cotisations forfaitaires et proportionnelles ce qui conforte le sauvetage de l’ASV.
- Les prestations de maternité pour les femmes médecins sont améliorées.
- La prise en charge des charges sociales des remplaçants en secteur 1 est maintenue
• La simplification et l’informatisation :
- Mise en place d’une aide financière à l’informatisation via le paiement à la performance
- Mise en place de correspondants dédiés dans les caisses pour accompagner les médecins qui le souhaitent dans l’informatisation,
- Généralisation de la facturation électronique,
- Dématérialisation des prescriptions,
- Volet médical de synthèse rémunéré via le paiement à la performance
- Généralisation des téléservices et la dématérialisation de l’ensemble des documents papier.
• Médecins exerçants en cabinet médical de groupe
Dans le cadre de la simplification du parcours de soins, tout praticien d’un cabinet médical de groupe pourra être assimilé au médecin traitant faisant partie de ce cabinet de groupe, et ceci pour l’ensemble de la patientèle de ce cabinet médical.
Le paiement à la performance : P4P
Pour mémoire : les trois piliers de la rémunération des médecins libéraux sont :
Rémunération à l’acte prépondérante : avant la mise en œuvre progressive d’une CCAM clinique au plus tard le 31 décembre 2012, création immédiate de consultations à haute valeur ajoutée pour certaines spécialités.
Rémunération forfaitaire pour la prise en charge ou l’accompagnement de pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives,
Rémunération à la performance, (P4P) versée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique, d’organisation du cabinet et d’efficience.
La rémunération à la performance (P4P)
La P4P est une nouveauté de la convention 2011. Comme nous l’avons dit plus haut : il s’agit d’un choix conventionnel individuel tacite. Ce choix doit permettre de faire évoluer la rémunération du médecin en permettant de rémunérer la qualité médicale. Les médecins qui ne souhaitent pas en bénéficier peuvent le notifier à la caisse à tout moment.
Le déploiement de ce nouveau mode de rémunération remplaçant le CAPI se déroulera en deux temps :
- Dans un premier temps, il concerne les médecins traitants (rémunération théorique jusqu’à 9 100 €), avec un volet “organisation du cabinet” (en théorie 1 750 €) qui s’adresse dès maintenant à toutes les spécialités.
- A partir du 31 décembre 2011, l’ensemble du dispositif devrait être adapté, par avenant, afin de s’étendre dans une première étape aux cardiologues, endocrinologues, pédiatres et gastro-entérologues, puis par la suite aux autres spécialités.
Pour prétendre bénéficier de cette rémunération P4P : les médecins libéraux se doivent de choisir librement parmi les indicateurs proposés : 1 à 4 types d’indicateurs pouvant les intéresser (ou mieux : se rapprochant le plus de leur forme/mode d’exercice).
- Chacun de ces objectifs correspond à un total de points et chaque point correspond à un montant de 7 euros.
- La rémunération correspondra au nombre de points totalisés sur le ou les indicateurs retenus et sera payée à la fin de l’année.
- La base de la rémunération est basée sur une patientèle de 800 patients (en fait, la moyenne actuelle est de 1000 patients par médecin traitant), et sera fonction de 2 paramètres :
• la réalisation totale ou partielle des objectifs d’une part,
• le taux de progression d’autre part.
La formule de calcul de la rémunération est la suivante :
Nb de points X Valeur du point (7 €) X Nb de patients
800
= Rémunération annuelle
Important :
- Certains indicateurs (ceux de la pratique médicale) seront soumis à un effet de seuil pour qu’ils soient inclus dans le calcul de la P4P d’un praticien. (cf.: paragraphe indicateurs de pratique médical, ci-dessous)
- La rémunération n’est pas seulement liée à l’atteinte totale ou partielle des objectifs, la progressivité est également prise en compte.
- Ainsi, si le médecin parvient à améliorer ses résultats même s’il n’a pas atteint ses objectifs, il percevra une rémunération.
- De même, si le médecin n’a rempli que partiellement ses objectifs, il percevra une partie de la rémunération prévue.
Le contenu des indicateurs est négocié nationalement pour l’ensemble des médecins au niveau conventionnel entre les syndicats et les caisses.
Les médecins eux choisissent librement leur programme selon le ou les indicateurs dans lesquels ils souhaitent s’investir :
- Ce système ne comporte, évidemment, aucune sanction,
- La non-atteinte des objectifs sur un ou plusieurs indicateurs ne bloque pas le paiement acquis sur les autres indicateurs choisis.
- Chaque module d’indicateur est indépendant des autres.
A) Mais quels sont ces indicateurs ?
Au total on retrouve 29 indicateurs parmi lesquels le médecin peut “faire son marché” et choisir ceux qu’il décidera de poursuivre en fonction de ses objectifs personnels :
1) Indicateurs concernant l’organisation du cabinet et la qualité de serviceIls concernent tous les médecins
On y trouve 5 indicateurs d’organisation du cabinet (400 points en tout soit 2800 €) ventilés de la façon suivante :
1- La tenue d’un dossier médical informatisé (75 points soit 525 €),
2- L’information des patients sur les plages horaires de consultation (50 points soit 350 €),
3- L’utilisation de logiciels d’aides à la prescription certifiés par la HAS (50 points soit 350 €),
4- L’équipement informatique permettant de télétransmettre et d’utiliser les téléservices (75 points soit 525 €),
Ces 4 premiers indicateurs concernent tous les médecins libéraux tant généralistes que spécialistes et conduisent à une possibilité de cumul maximal de 250 points, soit une rémunération annuelle maximale de 1750 €.
5- L’élaboration à partir du dossier informatisé d’une synthèse annuelle par le médecin traitant (150 points soit 750 €)
2) Indicateurs de la pratique médicale
Ils concernent dans un premier temps les médecins traitants en attendant les avenants qui en permettront l’extension à d’autres spécialités (dont cardiologues, endocrinologues, pédiatres et gastro-entérologues en premiers).
Chacun des 17 indicateurs de la pratique médicale ci-dessus sera soumis à un effet de seuil : c’est-à-dire un nombre minimal de patients (de 10 à 20 cas selon l’indicateur)…pour que cet indicateur de pratique médical soit retenu dans le cadre du calcul de la P4P d’un praticien ayant droit à ce type de rémunération. (PS : nous aurons l’occasion d’en reparler ultérieurement dans d’autres articles, mais aussi dans le cadre de la DPC.)
→ 9 indicateurs cliniques (250 points soit 1750 €) pour suivi et prise en charge des patients atteints de ces 2 pathologies : le diabète de type 2 et l’HTA. Dont :
- 6 indicateurs de suivi : fréquence du dosage de l’HB A1C dans l’année, Fond de l’œil tous les 2 ans, traitement des patients diabétiques à haut risque vasculaire (anti hypertenseurs, statines et aspirine à faible dose)
- 3 indicateurs de résultats (déclaratifs) : normalisation des chiffres tensionnels, normalisation des chiffres d’HB A1C avec 2 niveaux (<8,5% et <7,5%), normalisation du LDL cholestérol chez les diabétiques avec 2 niveaux (<1,5 et < 1,3).
→ 8 indicateurs de prévention et de santé publique (250 points soit 1750 €). Ces indicateurs portent sur :
- le dépistage des cancers du col de l’utérus et du sein,
- la vaccination antigrippale,
- la prescription de vasodilatateurs et des benzodiazépines chez les personnes âgées,
- le volume de prescription des antibiotiques (hors ALD et âges extrêmes),
- ….
3) Indicateurs concernant l’efficience
→ 7 indicateurs d’efficience (400 points soit 2800 €). Ils concernent la prescription dans le répertoire générique pour :
- les antibiotiques,
- les IPP,
- les statines,
- les antihypertenseurs et
- les antidépresseurs, mais aussi
- la prescription des IEC et Sartans, de même que
- l’aspirine à faible dose en qualité d’anti agrégant plaquettaire.
Naturellement, pour accompagner les médecins, des programmes de DPC seront mis en œuvre en adéquation avec les thèmes retenus dans ce programme.
B) La rémunération en chiffres :
Le système proposé est une rémunération par points et par objectif. La rémunération s’organise au moyen d’un système de points selon la réalisation des objectifs.
Chaque module est indépendant des autres, et permet ainsi à chaque médecin de retenir ses propres objectifs au sein du contrat P4P afin d’obtenir la rémunération correspondante.
Les points obtenus sont convertis annuellement en euros, la rémunération intervenant dès l’année N+1. Chaque point étant crédité d’une valeur de 7€.
La rémunération est basée sur un total maximal de 1 300 points (donc au maximum 9100 euros,) correspondant au niveau d’atteinte de l’ensemble des différents objectifs selon la ventilation suivante :
• Organisation du cabinet : au maximum 400 points (donc au maximum 2800 euros) pour les 5 indicateurs d’organisation du cabinet
• Qualité des pratiques : au maximum 500 points (donc au maximum 3500 euros)
- dont 250 points (soit 1750 €) pour les 9 indicateurs cliniques
- et 250 autres points (soit 1750 €) pour les 8 indicateurs de prévention et de santé publique.
• Efficience : au maximum 400 points (donc au maximum 2800 €) 7 indicateurs d’efficience
Afin de favoriser la prise en compte du volume de la patientèle portant sur la qualité des pratiques, le nombre de points a été défini pour une patientèle de 800 patients et sera pondéré en fonction de la patientèle réelle. Ainsi, théoriquement : pour un médecin généraliste ayant une patientèle de 800 patients et qui obtient, pour chaque indicateur, un taux de réalisation de 100 % de l’objectif, la rémunération à la performance correspond à 1 300 points, soit une rémunération maximale de 9100 euros.
C) En conclusion :
Ce nouveau mode de paiement pourra atteindre annuellement :
→ Jusqu’à 1 750 € pour un médecin spécialiste qui, dans un 1er temps, ne sera concerné que par le volet “organisation du cabinet” ;
→ Jusqu’à 9 100 € (sur la base de 800 patients) pour un médecin traitant s’il atteint les objectifs sur la totalité des indicateurs.
Mais toute mise en œuvre d’un programme de valorisation de la qualité nécessite des outils de suivi et d’information permettant de confronter les données des médecins avec celles des caisses.
Il suppose également un suivi conventionnel avec la mise en œuvre de commissions paritaires régionales et nationales.
Naturellement, une évolutivité permanente du contenu de l’option est indispensable sur des bases scientifiques, ce qui nécessite l’implication des sociétés savantes et de la HAS.
L’investissement dans l’équipement informatique et la maintenance qui lui est liée se doit de faire l’objet d’une prise en charge.
Pour le médecin pas encore informatisé, les informations relatives à sa situation au regard des objectifs seront, en principe, consultables sur le « compte Votre espace Pro » du site Ameli.fr. à la rubrique « vos pratiques ».
Il sera également possible de suivre l’évolution de ses propres indicateurs en ligne.
Mais le mieux est bien évidemment que le médecin puisse suivre lui-même en temps réel l’évolution de son profil au regard des indicateurs choisis, et automatiquement via son logiciel métier.
A cette fin : un travail entrepris en commun entre certains syndicats médicaux et les éditeurs de logiciels médicaux permettra que cela soit effectif dès le 1er janvier 2012.
Pour l’heure : un premier éditeur de logiciel en 1.4 et tenant compte du calcul de la P4P, commence a en équiper ses clients libéraux, 2 autres ne vont pas tarder à se livrer à la même démarche.